| | | momentane Adresse | | neuer Wohnort |
| Vorname/Name | | | |
| Strasse | | | |
| | PLZ / Ort | | | |
| | Telefon
/ Mobiltelefon | | | |
| | E-Mail | | | |
| | Stockwerk | | | |
| | Lift | ja nein | | ja nein |
| Abtragedistanz LKW | | | |
| | Anzahl Zimmer | | | |
| | Wohnfläche m2 | | | |
| | schwach möbliert mittel möbliert stark möbliert |
| | ungefähres Umzugsdatum | | | |
| | Anzahl Personen im Haushalt | | | |
| | Schachteln maximal | | | |
| Gesamtvolumen m3 | | | |
| | LKW-Grösse vom letzten Umzug? | | | |
| | Zügellift erwünscht? | ja nein | | |
| | Estrich - Anzahl ... | | | |
| | Keller - Anzahl ... | | | |
| | Garage - Anzahl ... | | | |
| | Bastelraum - Anzahl ... | | | |
| | Anzahl Gegenstände (inkl. grosse Pflanzen) Garten/Balkon | | | |
| | Montage | ja nein | | |
| Was dürfen wir montieren? | | | |
| | Klavier | ja | | |
| | Flügel | ja | | |
| | Tresor | ja | | |
| | Besonderes | | | |
| | Wie haben Sie von uns erfahren? | | | |
| | oder haben Sie uns anders gefunden? | | | |
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